人类遗传资源审批/备案签章申请表
项目名称：__________________________________________________________________
申办者：____________________________________________________________________
本临床研究组长单位为___________________，计划在中国约_____家中心，共入选约____例受试者。目前在昆明市儿童医院_____________专业开展，主要研究者_______。
一、该研究在本单位的进展信息：
研究现状 | £立项阶段 £伦理审查阶段 £已启动，尚未入组 £进行阶段，已有受试者入组 £入组结束，随访阶段 £随访结束 |
二、人类遗传资源审批/备案申请书信息：
申请单位 | |
申请类型 | £国际合作科学研究审批 £材料出境审批 £采集审批 £国际合作临床试验备案 £信息对外提供或开发使用备案 £其他（说明）： |
是否获得行政审批/备案（本次申请） | £是 £否 |
如为变更申请，请描述变更的内容 | |
外方合作单位类型 | £科研机构 £高等院校 £医疗机构 £企业 £其他（£申办者 £合同研究组织 £第三方检测实验室 £其他） |
涉及出境的研究，需填写出境的人类遗传资源相关信息（不涉及不必填写此部分） | |
出境的人类遗传资源名称 | |
数量 | |
来源及获得途径 | |
具体用途 | |
境外接收和保藏的地点及方式、联系人及联系电话 | |
境外使用和保藏期限 | |
剩余样本的处置方式 | |
三、所需签章的文件：
£合作单位签章页（法人签字及单位公章） _____份 £承诺书（法人签字及单位公章）_____份 £参与单位委托函_____份 £其他（具体说明）： _____份 |
四、主要研究者确认
作为该项目的主要研究者，本人已对此次申报材料进行审核。材料真实完整，符合规范性及数据信息准确性。不存在虚报、瞒报、漏报行为。所填报内容严格遵循科学、伦理原则。研究方案目的明确、合理。研究成果归属明确。切实履行科研诚信的责任。 本中心将严格按照审批范围进行人类遗传资源利用及管理，维护公众健康、国家安全和社会公众利益。如违反相关规定，本人将承担由此产生的一切不良后果及法律责任。 | |
主要研究者签字及日期 | |
签 收
机构办公室已收到递交资料并予协助办理。
接收人：
日 期：
滇公网安备 53011202000323号
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