CRC备案登记表
姓 名 | 性 别 | 照片 | |||
出生年月 | 学 历 | ||||
毕业院校 | 专 业 | ||||
联系电话 | 电子邮箱 | ||||
派遣单位 | 单位名称: 单位性质: 直线经理姓名/联系方式: | ||||
GCP资质 | GCP证书获取时间: 证书颁发单位名称: | ||||
学习经历 (中专以上) | |||||
工作经历 | |||||
参加临床 试验经历 | |||||
负责本中心 项目情况
| 项目一、项目名称: 主要研究者: 专业科室: 进入项目组时间: 每周在本中心工作时间:
项目二、项目名称: 主要研究者: 专业科室: 进入项目组时间: 每周在本中心工作时间:
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CRC签名: | 日 期: | ||||
注:不适用填写“NA”。