正确认识早产儿视网膜病变

昆明市儿童医院眼科  金顺祥

1942年Terry在视力低下，瞳孔区发白（白瞳征）而受检的婴幼儿中发现其晶状体后有纤维膜增殖，当时将该病称为晶体后纤维膜增生症（retrolental fibroplasia），1949年Owens经临床观察证实，本病在纤维膜形成之前，尚有一个活动期，并非先天异常。1950年正式将该病命名为早产儿视网膜病变。其患病率在早产儿中约为15%_~30%。早产儿视网膜病变症状轻者可只遗留发病痕迹，不造成视力损伤及其它并发症的发生，严重者可出现双眼不可逆的增殖性视网膜病变，包括视网膜皱襞、视网膜脱离，直至患儿视力丧失。国外盲童的数据统计发现约1/3为该病所致。患儿多为妊娠32周以下，出生时体不足1.5千克，有高浓度吸氧史的早产儿，偶见足月低体重儿。胎龄越小,体重越低,吸氧时间越长，发病率就越高。

该病的发病机制还不是十分明确，大多数学者认为与早产儿视网膜血管未发育完善密切相关。胎儿在母体子宫内发育到6_~7月时，视网膜血管增生显著，胎龄8月时视网膜血管生长达到视网膜的鼻侧方边缘部，而颞侧方视网膜血管仍未发育成熟。在此之前出生的早产儿如高浓度吸氧，高氧环境下视网膜血管收缩、阻塞，使局部缺血、缺氧、诱发视网膜血管异常增生，从而引起渗出、出血、机化等一系列改变。异常增生的视网膜血管，穿过内界膜向视网膜表面发展并伸入玻璃体内，由于渗出致玻璃体内血管机化，在晶体后形成结缔组织膜，亦可因牵引引起视网膜脱离。即使无吸氧史者，亦可因出生后新生儿血红蛋白氧饱和度的急剧上升而致本病发病。

在早产儿视网膜病变早期我们只能借助仪器才能发现周边视网膜所存在无血管区及视网膜增殖，患儿可能不表现症状或仅为追视不良，无其它特征性改变，经常容易被忽视。到了病变晚期，患儿可出现由于视网膜脱离而引起的白瞳征，或因视网膜受牵拉黄斑移位或低视力废用引起眼外斜视才被家长发现带来就诊，贻误了最佳治疗时机。

 早产儿视网膜病变应该重在预防，严格控制用氧指征，氧疗用于临床上有呼吸窘迫的指针是，动脉氧分压（PaO₂）＜50mmHg或血氧饱和度（TcSO₂）＜85%者；治疗目标是动脉氧分压（PaO₂）＜50_~80mmHg或血氧饱和度（TcSO₂）＜90%_~95%。对于临床上无发绀、无呼吸窘迫、动脉氧分压（PaO₂）或血氧饱和度（TcSO₂）正常者不必吸氧。对早产儿呼吸暂停主要针对病因治疗，必要时间断吸氧。在氧疗过程中，应密切监测吸入氧浓度，动脉氧分压和经皮氧饱和度，在不同的呼吸支持水平都应以最低的吸氧浓度维持动脉氧分压（PaO₂）＜50_~80mmHg或血氧饱和度（TcSO₂）＜90%_~95%。在机械通气时，当患者病情好转，血气改善，应及时降低吸入氧浓度，治疗过程中调整氧浓度，应逐步进行，以免波动过大。对于吸入氧浓度高、吸氧时间长，仍无改善的患儿，应积极寻找原发病。早产儿氧疗前一定要告知患儿家长吸氧的必要性，以及因此而对早产儿未成熟视网膜血管造成的可能危害。凡是经过氧疗符合眼科筛查标准的早产儿应在出生后4-6周或矫正胎龄32-34周时进行早产儿视网膜病变筛查，早发现，早治疗。对于无氧疗相应监测条件的医疗机构，应将患儿转入具备条件的医院治疗。

早产儿视网膜病变的筛查标准：1、对出生时体重小于2000克的早产儿或低体重儿应进行眼底病变筛查，定期复诊，直至周边视网膜血管化；2、对于患有严重疾病的早产儿筛查范围可适当扩大；3、首次检查应在出生后4-6周或矫正胎龄32周开始，1_~2周复查眼底一次。

早产儿视网膜病变筛查过程：1、每天固定时间进行视网膜病变筛查。2、危重患儿需有主管医师全程陪同筛查过程。3、筛查前30分钟散大瞳孔，方法：复方托吡卡胺眼液（美多丽：0.5%Phenylepherine +0.5% Tropicamide）滴眼2_~4次，每次间隔10分钟，确保眼液滴入睑裂内，观察呼吸和脉搏。4、做好登记和安排。5、充分散瞳后在暗室内用间接眼底镜进行检查，有条件时用RetCamⅡ宽视野数字画眼底照相机检查可以明显降低漏诊率，对于高危病例，必要时应在全身麻醉下详细检查。6、出具检查报告。

早产儿视网膜病变并不是不可治疗，相反它是一种可防、可治的眼部病变。对于具有高危险因素的早产儿应严格控制用氧，只有当患儿发绀或有生命危险时才用。定期的眼底检查是必要的，有利于眼科医师及时掌握患儿病情，以便做出及时有效的治疗。对于阈值病变我们应及时进行激光、冷冻治疗或采用环扎术。晚期病变形成严重玻璃体增殖，视网膜大范围脱离者应积极行后段玻璃体切割术，挽救患儿视力，保持眼球外观。

参考文献：1.《眼底病学》1998.张承芬主编

      2.《眼科学》2005. 郭坚主编

      3.《弱视》2007.严宏主编