7. 白血病如何分类？

答：白血病的诊断及分型：

急性白血病的分类或分型对于诊断、治疗和提示预后都有一定意义。根据增生的白细胞种类的不同，可分为急性淋巴细胞白血病（急淋，ALL）和急性非淋巴细胞白血病（急非淋，ANLL）两大类，前者在小儿中发病率较高。目前，常采用形态学（M）、免疫学（I），细胞遗传学（C）和分子生物学（M），即MICM综合分型，更有利于指导治疗和提示预后。

急性淋巴细胞白血病（ALL）诊断及分型

ALL基本诊断依据

⒈1 临床症状、体征：有发热、苍白、乏力、出血、骨关节疼痛、肝、脾、淋巴结肿大等浸润灶表现。

1.2血象改变：血红蛋白及红细胞计数降低，血小板减少，白细胞计数增高、正常或减低，分类可发现不等数量的原、幼淋巴细胞或未见原、幼淋巴细胞。

1.3 骨髓形态学改变：是确诊本病的主要依据：骨髓涂片中有核细胞大多呈明显增生或极度增生，仅少数呈增生低下，均以淋巴细胞增生为主，原始＋幼稚淋巴细胞必须≥30％才可确诊为ALL。除了对骨髓涂片作瑞氏染色分类计数并观察细胞形态改变外，应该做过氧化酶（POX）、糖原（PAS）、非特异性酯酶（NSE）和酯酶氟化钠（NaF）抑制试验等细胞化学染色检查，以进一步确定异常细胞性质并与急性髓细胞白血病（AML）鉴别。

1.4. ALL的MIC分型：除了临床及细胞形态学（M）诊断以外，还应该用单克隆抗体作免疫分型（I）及细胞遗传学检查（C），即MIC分型诊断,尽可能作分子生物学融合基因检测(M)， 即MICM分型。

1.5. 细胞形态学分型：淋巴细胞型按FAB分型标准分为L1、L2和L3型，但目前认为FAB分型已不具有明显的预后意义。

1.6. 免疫表型：分为T、B二大系列

⑴ T急性淋巴细胞白血病（T-ALL）：具有阳性的T淋巴细胞标志，如CD1、CD2、CyCD3、CD4、CD5、CD7、CD8以及TdT等。

⑵ B系急性淋巴细胞白血病（B系ALL）根据其对B系特异的单克隆抗体标志反应的表现临床分为3个亚型：

① 早期前B 型急性淋巴细胞白血病（early Pre B-ALL），其表现为CD79a, CD19和／或CyCD22, CD10及HLA-DR阳性，SmIg、CyIg阴性。

② 前B型急性淋巴细胞白血病（Pre B-ALL），其表现为CyIg阳性，SmIg阴性，其他B系标志CD79a、CD19、CD20、CD10、CyCD22以及HLA-DR常为阳性。

③ 成熟B型急性淋巴细胞白血病（B-ALL），其表现为SmIg阳性，其他B系标志CD79a、CD19、CyCD22、CD10、CD20以及HLA-DR常为阳性。

(3)伴有髓系标志的ALL（My+-ALL）：具淋巴系的形态学特征表现，伴有个别、次要的髓系特征的抗原标志（CD13，CD33或CD14等），但以淋巴系特异的抗原标志表达为主。

表   B细胞系ALL的亚型

2. 细胞遗传学改变

研究发现，60～75%的ALL患儿可发现有克隆性细胞遗传学异常。染色体异常可能引起癌基因激活和/或抑癌基因的失活，从而产生细胞癌变，而不同的异常影响了白血病的预后和临床表现。

⑴ 染色体数量改变：有≤45条染色体的低二倍体和≥47条染色体的高二倍体。

⑵ 染色体核型改变：与ALL预后有利的核型异常有：t(12;21)，ETV6-CBFA2（TEL-AML1）融合基因；与ALL预后不利的核型异常有：t(9;22)，BCR-ABL融合基因以及t(4;11)，MLL-AF4融合基因以及其他MLL基因重排。

表：儿童急性白血病常见染色体和基因异常

3. 临床危险度分型

⑴ 与小儿ALL预后确切相关的危险因素

①    年龄在＜12个月的婴儿白血病或≥10岁的年长儿童；② 诊断时外周血白细胞计数≥50×10⁹/L；

③     诊断时已发生中枢神经系统白血病（CNSL，即脑脊液WBC≥5×10⁶/L或 5 /μL)且有形态学可识别的幼稚细胞或颅神经症状）或睾丸白血病（testis leukemia,TL）者；④ 免疫表型为T细胞白血病；⑤ 不利的细胞遗传学特征：染色体数目为＜45的低二倍体，t(4;11)，MLL-AF4融合基因或其他MLL基因重排，或t(9;22)，BCR-ABL融合基因异常；⑥ 早期治疗反应不佳者包括泼尼松诱导试验60mg/m²/d×7天，第8天，外周血幼稚淋巴细胞≥1×10⁹/L（1000/μL），定为泼尼松不良效应者，以及标准方案联合化疗（包括泼尼松诱导试验）第19天骨髓幼稚淋巴细胞＞5%者；⑦ 初治诱导缓解治疗失败（标准诱导方案联合化疗6周未获完全缓解）

⑵ 根据上述危险因素，临床危险度分型分为三型：

①    低危ALL(LR-ALL):不具备上述任何一项危险因素者

②    中危ALL(MR-ALL)：具备以下任何1项或多项者

1)                  年龄在≥10岁的年长儿童

2)                  诊断时外周血白细胞计数≥50×10⁹/L

3)                  诊断时已发生CNSL和/或TL

4)                  免疫表型为T细胞白血病

5)                  染色体数目为＜45的低二倍体，或除了t(12;21)核型以外的其他异常染色体核型，或除了t(4;11)外的其他MLL基因重排。

③    高危ALL(HR-ALL)：具备以下任何1项或多项者

1)                  年龄在＜12个月的婴儿白血病

2)                  诊断时外周血白细胞计数≥100×10⁹/L

3)                  染色体核型为t(9;22)且有 BCR-ABL融合基因，t(4;11) 有MLL-AF4融合基因

4)                  早期治疗反应不佳者包括泼尼松诱导试验不佳(PPR)或 诱导化疗第19天骨髓幼稚淋巴细胞＞5%

5）初治诱导缓解治疗失败

4. 中枢神经系统白血病（CNSL）诊断标准

4.1 中枢神经系统白血病表现：

⑴ 诊断时或治疗过程中脑脊液（CSF）中白细胞计数≥5×10⁶/L（5/μL）；

⑵ 同时在沉淀制片标本中有形态学可确定的原、幼淋巴细胞；⑶ 有或无中枢神经系统（CNS）症状或体征 。

4.2 排除其他病因引起的中枢神经系统病变

4.3 睾丸白血病诊断标准

睾丸单侧或双侧肿大，质地变硬或呈结节状缺乏弹性感，透光试验阴性，超声波检查可发现睾丸呈非均质性浸润灶，活组织检查可见白血病细胞浸润。